Главная / Налоги / Страховые компании с плановой госпитализацией. Дмс в россии

Страховые компании с плановой госпитализацией. Дмс в россии

В линейке индивидуальных программ ДМС вы можете выбрать как самую простую, покрывающую только поликлинические услуги, так и комплексную программу, предусматривающую консультации личного врача и аптечное обслуживание.
Внутри каждого продукта медицинского страхования стоимость будет зависеть от выбранной сети клиник - от недорогой до VIP. Кроме этого, на стоимость влияют возраст человека и указанные в анкете сведения.

Основной список продуктов ДМС для физических лиц:

Базовый. Предполагает только поликлиническое обслуживание, включая помощь на дому. Стоимость от 37 700 руб.
Стандарт. Охватывает поликлинические и стоматологические услуги. Стоимость от 48 200 руб.
Оптимал. Включено поликлиническое и стоматологическое лечение, а также экстренная стационарная помощь. Стоимость от 59 900 руб.
Премиум. Включает поликлинические и стоматологические услуги, экстренная стационарная помощь, аптечное обслуживание. Стоимость от 64 700 руб.
Платинум. Максимальное покрытие: поликлинические и стоматологические услуги, экстренная стационарная помощь, аптечное обслуживание, услуги личного врача. Стоимость от 71 700 руб.

Сети клиник на карте

Каждый родитель волнуется о здоровье своего ребенка. Многим из них приходилось делать сложный выбор, касающийся поисков врача, который способен стать союзником и единомышленником в процессе воспитания здорового человека. Мы предлагаем вам выбрать оптимальную программу добровольного медицинского страхования, по которой можно получить необходимые медицинские консультации и помощь.

По аналогии с индивидуальными программами ДМС для взрослых вы сможете купить как самую простую, покрывающую только поликлинические услуги, так и комплексную программу, включающую наблюдение личного врача и аптечное обслуживание.
Сколько стоит ДМС? Внутри каждого продукта стоимость зависит от выбранной сети клиник - от недорогой до VIP. Кроме этого на стоимость влияют возраст ребенка и данные анкеты.

Базовый. Предполагает только поликлиническое лечение, включая помощь на дому. Стоимость от 47 400 руб.
Стандарт. Включает поликлинические и стоматологические услуги. Стоимость от 57 500 руб.
Оптимал. Охватывает поликлиническое и стоматологическое обслуживание, экстренную стационарную помощь. Стоимость от 67 100 руб.
Премиум. Сюда входят поликлинические и стоматологические услуги, экстренная стационарная помощь, аптечное обслуживание. Стоимость от 71 200 руб.
Платинум. Подразумевает максимальное покрытие: поликлинические и стоматологические услуги, экстренная стационарная помощь, аптечное обслуживание, услуги личного врача. Стоимость от 83 700 руб.

Сети клиник на карте
Страхование жизни ребенка

Во время беременности меньше всего хочется волноваться по поводу походов по врачам. Страховка ДМС позволит получить качественную медицинскую помощь в связи с беременностью и родами в выбранной вами клинике.

Ведение беременности с 1 триместра или позже - от 100 057 руб.
Родовспоможение - от 77 940 руб.

Вы можете выбрать из указанных ниже медицинских учреждений:

ГКБ №64;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова;
ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова;
ГКБ №29 им. Н.Э.Баумана;
ГКБ №67 им. Л.А.Ворохобова;
ГКБ им А.К.Ерамишанцева;
ЗАО "К 31 Сити".

Об обязательном медицинском страховании, или ОМС, знают все, а вот при упоминании добровольного медицинского страхования, ДМС, у людей возникает немало вопросов.

Так в чём же заключаются преимущества и недостатки данного вида страхования, стоит ли делать выбор в пользу программы ДМС?

Плюсы добровольного медицинского страхования

Приобретая полис ДМС, гражданин может пользоваться следующими преимуществами своего выбора:

страховую компанию можно выбирать самостоятельно.
Изучив репутацию и условия сотрудничества, можно сделать осознанный выбор в пользу предпочитаемого страховщика;
полностью самостоятельно гражданин определяет и состав страховой программы .Проще говоря, держатель полиса сам решит, какие пункты программы ему нужны, а какие нет. Следовательно, он будет платить только за то, что выбрал сам, а не за то, что ему навязали;
как и состав страховой программы, срок её действия может значительно варьироваться . Так, страхователь может выбрать период, в течение которого будут действовать условия договора: несколько лет, несколько месяцев, несколько дней или даже сутки;
когда речь идет о высококвалифицированной медицинской помощи, ДМС - это оптимальный способ получать её без лишних затрат . Приобретение такого полиса - как раз тот случай, когда можно существенно повысить качество медобслуживания, не повышая так же существенно свои затраты на него.

Что включает в себя программа добровольного медицинского страхования?

Плюсов, как можно увидеть, немало.

А что же конкретно гражданин может получить, приобретя полис ДМС?

Базовая программа, которая обеспечивается полисом ОМС, по умолчанию входит также и в программу ДМС.
Держатель полиса может пользоваться услугами скорой медицинской помощи на тех же основаниях, что и владелец полиса ОМС.
В распоряжении коммерческих служб имеются мобильные реанимационные пункты, или реанимобили, оснащенные по последнему слову техники, причём как для детей, так и для взрослых.
Хотя служб коммерческой скорой помощи не так много, они всегда оправдывают своё название и прибывают действительно очень скоро.
Достигается это за счет того, что между страховыми компаниями и такими службами заключаются специальные договоры. В результате при поступлении сигнала будет незамедлительно выслана машина с ближайшей станции.
Отдельный вопрос - госпитализация при ДМС. Держатель полиса будет помещен не в ближайшее медицинское учреждение, а в то, которое он выбрал сам, или же в то, которое заключило договор со страховой компанией.

Уровень обслуживания и качество работы персонала в таких медучреждениях на порядок выше , чем в государственных и муниципальных. Госпитализация будет полноценным лечением , а не издевательством над пациентом.

Узнайте как правильно оформить ДМС для детей , как правильно оформить полис и какие документы нужны, кто может приобрести полис ДМС.

Возможно Вы узнаете что такое ДМС для новорожденных, что нужно для оформления полиса ДМС? Стоимость страхового полиса и какую программу можно выбрать.

Есть ли недостатки у программы добровольного медицинского страхования?

Конечно, любая страховая программа имеет как плюсы, так и минусы. Поэтому граждане, которые делают выбор в пользу ДМС, должны обязательно знать о том, какие трудности могут их ожидать, чтобы заблаговременно подготовиться.

Итак, первая и самая главная сложность - отсутствие фиксированной платы за полис ДМС. Поскольку цена зависит от множества факторов, её никак нельзя спрогнозировать.

Для каждого гражданина стоимость полиса устанавливается индивидуально , причём даже тогда, когда разные граждане выбирают одни и те же условия.

Ключевые факторы, которые влияют на цену программы добровольного медицинского страхования:

возраст и состояние здоровья пациента;
престиж и собственные ценовые запросы медицинской организации, с которой заключен договор;
ассортимент предлагаемых услуг и различные дополнительные условия, выбранные самим страхователем.

Страхователь может лишиться выплаты. Да-да, такое тоже возможно, и хотя добросовестным гражданам бояться совершенно нечего, знать о том, по каким причинам выплаты по договору не производятся, обязательно нужно:

если травма или иной вред здоровью были причинены умышленно , выплата не производится. Таким образом, договор о ДМС нельзя использовать в корыстных целях;
гражданин, который нанес вред своему здоровью, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения , также не сможет рассчитывать на выплату. Состояние страхователя в момент, когда здоровью был причинен ущерб, может определяться в ходе экспертизы;
наконец, выплата не производится, если гражданин заболел или получил травму в результате действий, которые нарушали закон. Программу ДМС, таким образом, нельзя будет использовать для «подстраховки» опасных противоправных действий.

Ещё один довольно проблемный аспект договоров о ДМС - сублимиты. Это ограничения, которые накладываются самими страховыми компаниями и медицинскими организациями, когда заключается договор. Поэтому текст документа нужно прочесть предельно внимательно и уделить внимание даже мелочам.

Сублимиты могут включать следующее:

некоторые болезни не подлежат страхованию , и выплаты по ним не производятся, поскольку их лечение требует несоизмеримых материальных затрат.
Финансирование может производиться за счет государственного бюджета. В частности, речь идет о психических, онкологических, тяжелых инфекционных болезнях и так далее;
допускается страхование тяжелых хронических болезней , хотя и не во всех программах это предусмотрено.
Страхователю может быть предписано доплатить за дополнительные риски, которые возникают в таких случаях. Речь может идти о желудочной язве, гипертонии, бронхите, холецистите и так далее. Важно помнить, что если хроническое заболевание выявят, когда договор уже действует, то либо оно будет исключено из полиса, либо же сумма страхового взноса будет увеличена - это совершенно правомочно;
косметические услуги и пластическая хирургия - это ещё одна сфера действия сублимитов.
Если страхователь по собственной воле заказал пластическую операцию или косметическую услугу, то действие полиса ДМС не будет распространяться на все связанные с этим затраты, равно как и на любые последствия. Такое ограничение вполне логично, поскольку речь идет не о болезни, а о сознательном волеизъявлении.

Добровольное страхование имеет и ещё один недостаток, которого не лишено, впрочем, и ОМС. Если заболевание страхователя признается смертельно опасным , полис не обеспечит его выплатой.

Сверхвысокие риски не могут быть включены в условия договора, поскольку финансовые ресурсы в любом случае ограничены, а компании, которые занимаются добровольным медицинским страхованиям, не берутся за финансирование подобных случаев.

В противном случае подсчитывать тарифы и долгосрочное страховое покрытие было бы чрезвычайно сложно.

Нормативно-правовая база добровольного медицинского страхования

Следует отметить, что в российском законодательстве гораздо более подробно регламентируется ОМС. Однако и ДМС уделено внимание.

Все ключевые положения могут быть найдены в следующих документах:

Гражданский кодекс РФ - регламентируется заключение договоров в статье 945, граждане защищены от мошенничества статьями 178, 395, 1102;
Налоговый кодекс РФ - регламентируется налогообложение по договорам ДМС;
Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ » за номером 4015-1 от 27 ноября 1992 года - устанавливает права и обязанности сторон при заключении договоров страхования;
документы, по которым вносились изменения в ключевые законы по страхованию: Федеральные законы № 157-ФЗ от 31 декабря 1997 года, № 182-ФЗ от 17 июля 1999 года, № 57-ФЗ от 29 мая 2002 года.

Что получает страхователь при заключении договора ДМС?

Заключив договор, можно рассчитывать на:

ускоренное обслуживание и максимально быструю госпитализацию;
размещение в комфортных условиях, в палате с приятной обстановкой;
вежливое и доброжелательное отношение персонала;
стопроцентное соблюдение правил обращения с пациентами;
учет личных требований и пожеланий при оказании медицинской помощи;
использование только проверенных, современных препаратов и методик.

Главная неприятность, которой удается избежать при наступлении страхового случая, - крупные траты, которые частично или полностью погашаются страховой компанией.

Отдельный плюс также имеет программа ДМС для работодателей, поскольку позволяет проявить заботу о сотрудниках и создать у них уверенность в том, что они важны для своего предприятия и не останутся без помощи и поддержки в трудной ситуации.

Как заключить договор ДМС?

Чтобы заключить договор ДМС, нужно:

изучить предложения страховых компаний, среди услуг которых есть заключение таких договоров;
выбрать наиболее предпочтительного страховщика, с учетом репутации и условий сотрудничества;
связаться с представителем компании, договориться о времени заключения договора;
перед тем как скреплять договор своей подписью, внимательно изучить его условия и задать интересующие вопросы.

Цены зависят от множества факторов, так что назвать конкретные цифры нельзя. Средняя базовая стоимость для человека без хронических болезней, который выбирает базовую программу, начинается с 15 тысяч рублей в год. Дополнительные услуги или проблемы со здоровьем страхователя увеличивают стоимость.

На что обращать внимание при заключении договора:

Выбирайте страховщика как можно тщательнее. Ищите информацию о фирмах в беспристрастных источниках, например на специализированных форумах.
Узнавайте, с какими медучреждениями работает страховщик. Выясните перечень услуг, которые можно заказать.
Не подписывайте договор не глядя . Не жалейте времени на то, чтобы изучить его досконально и уточнить все непонятные моменты.
Не пытайтесь использовать программу ДМС в корыстных целях - это будет пустой тратой денег.
Платите только за то, что считаете нужным . Не соглашайтесь на включение дополнительных положений «на всякий случай». Помните: страховому агенту просто важно продать вам договор как можно дороже.
Не теряйте договор . У вас должна быть возможность в любой момент обратиться к его тексту.
Если вы работодатель, обязательно используйте все преимущества ДМС, чтобы позаботиться о своих сотрудниках.
Если вы работник, внимательно отнеситесь ко всем предложениям договора, который предложен вам от имени работодателя.

Настоящая Программа предусматривает объем, порядок и условия оказания медицинской помощи Застрахованным в медицинских учреждениях. Застрахованные в течение срока действия по программе «Стационарная помощь» получают различные виды медицинской помощи по утвержденным технологиям при наступлении страхового события.

Гарантирована всем гражданам РФ, по полису ОМС, в случае обнаружения у них болезней, требующих стационарного лечения. В большинстве случаев данная услуга является бесплатной.

Также существует вариант организации стационарной медицинской помощи . В этом случае вам придётся заплатить за это некоторую сумму денег, прописанную в договоре ДМС.
Плюс организации стационарной медицинской , состоит в том, что вы можете выбрать нужное вам медицинское учреждение, а также необходимый набор услуг.

Также стоит отметить что улсуги по договору ДМС могут оказаться намного более качественными нежеле чем по ОМС.

Перечень видов медицинской помощи по программе

При обращении им может быть оказана медицинская и иная помощь в рамках программы страхования. Перечень видов медицинской помощи по программе «Стационарная помощь» включает:

стационарная помощь;
стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар, стационар на дому).

«Стационарная помощь, включая стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар, стационар на дому)» включает:

высококачественное стационарное обслуживание Застрахованных в ЛПУ, работающих в системе добровольного медицинского страхования;
доступность получения для Застрахованных современных диагностических, лечебных мероприятий.

По виду «Стационарная помощь, включая стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар, стационар на дому)» Страховщик организует и оплачивает оказание Застрахованному стационарной помощи в экстренном и плановом порядке в стационарах различного профиля.

Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного, которое характеризуется острыми признаками и симптомами, способными поставить под угрозу жизнь Застрахованного или привести его к инвалидности, а также перевести острое заболевание в хроническое, если не будет оказана медицинская помощь в условиях стационара в течение 24 часов с момента наступления такого состояния;

Плановая госпитализация осуществляется с целью обследования, терапевтического, хирургического или консервативного лечения Застрахованного, в случаях, когда необходимые диагностические и лечебные манипуляции невозможно провести в амбулаторных условиях и/или амбулаторная помощь оказывается не эффективной.

Застрахованный имеет право на получение следующей медицинской помощи и связанных с ней медицинских услуг:

Расширенный объем диагностических, лабораторных и инструментальных исследований с применением (по показаниям): гормональных, радиоизотопных, радиоиммунологических, гистологических, цитологических, иммунологических исследований, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, эндоскопических методик, холтеровского мониторирования, рентгенодиагностика и др.;

Расширенного объема лечебной помощи, проводимой в соответствии с принятыми медицинскими стандартами, включая традиционные терапевтические, неврологические, хирургические методики, рентгеноэндоваскулярную хирургию, лазерную хирургию и терапию, лапароскопические операции, литотрипсию, баротерапию, гемосорбцию, УФО крови и плазмоферез, с использованием операционной и послеоперационных палат и пр.; реанимационных мероприятий; консультаций и других профессиональных услуг врачей, консилиумов; пребывание в одноместной, двухместной палате; медикаментозной терапии.

Страховщик не оплачивает оказание Застрахованному следующих медицинских услуг: любых медицинских услуг, не предписанных лечащим врачом; лечение, являющееся по характеру экспериментальным и/или исследовательским; косметические процедуры, пластические операции, в том числе коррекцию веса.

В данный вид медицинской помощи включаются следующие услуги: организацию экстренной медицинской помощи и плановых госпитализаций; организацию альтернативных консультаций специалистов различных медицинских специальностей, в том числе ведущих специалистов медицинских ВУЗов.

Порядок оказания медицинской помощи: в случае необходимости получения медицинской помощи (экстренной или плановой госпитализации) Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, обязано обратиться к Страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе.

Медицинские услуги оказываются Застрахованному при наличии: страхового полиса, направления и документа, удостоверяющего личность.

При экстренной госпитализации Застрахованный госпитализируется бригадой скорой помощи, в рекомендованное врачом скорой помощи медицинское учреждение, которое, при наличии соответствующих отделений и мест способно обеспечить необходимую медицинскую помощь. В исключительных случаях (по жизненным показаниям), неотложная медицинская помощь, может быть оказана бригадой медицинской помощи «03», экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного больницу.

Плановая госпитализация осуществляется после предоставления Застрахованным медицинской документации: направления лечащего врача на госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования.

В случае, если в ЛПУ, указанном в перечне, услуги, рекомендованные врачом, не оказываются, то Страховщик организует оказание необходимой услуги в другом равноценном ЛПУ. В этом случае Застрахованный обязан для согласования своих действий по получению услуг обратиться к Страховщику по телефонам, указанным в полисе.

В комплексную Программу добровольного медицинского страхования «Стационарная помощь» не входит:

Оказание медицинских услуг в связи с обращением по поводу:

злокачественных новообразований и их осложнений;
врожденных и наследственных заболеваний и их осложнений; . венерических заболеваний, ВИЧ - инфекции и СПИД, и их осложнений;
эпилепсии (первичной и симптоматической), психических расстройств и расстройств поведения, в том числе алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;
туберкулеза;
лучевой болезни; . профессиональных заболеваний. Оказание следующих медицинских услуг:
консультации и диагностические исследования, связанные с беременностью; дородовое наблюдение, в том числе стационарное лечение в отделении патологии беременности; родовспоможение;
услуги по планированию семьи;
импотенции;
протезирование всех видов, в том числе трансплантация,
.идроколонотерапия, внутривенная озонотерапия;
диагностика, лечение, манипуляции, операции и пр. по устранению косметических дефектов, в том числе в целях улучшения психологического состояния Застрахованного; по поводу заболеваний кожи и волос (мозоли, бородавки, контагиозные моллюски, невусы, папилломы, аллопеция и пр.), а также коррекция веса;
хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера;
методы народной медицины, используемые с целью диагностики (акупунктурная, аурикуло-, термопунктурная, электронная, пульсовая, иридо-, энергоинформатика и пр.) лечение (гомеопатия, апитерапия и пр.) и оздоровления (цугун-терапия, управление дыханием и пр.). Услуги, оказываемые в оздоровительных и профилактических целях.
Услуги генетика, логопеда;

Не оплачивается Страховщиком стоимость трансплантантов, протезов, эндопротезов, имплантантов и ряда других аналогичных медицинских изделий, а также расходы на приобретение медицинского оборудования, очковой оптики, слуховых аппаратов и медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными при любых заболеваниях.

Оказание медицинских услуг и лечение отдельных заболеваний из настоящего списка может быть на особых условиях, согласованных со Страховщиком.

Рассмотрим ситуацию, когда застрахованному лицу по договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховая предлагает медуслуги по госпитализации в рамках ОМС.
После ознакомления с примером из нашей адвокатской практики будет ясно, как такое возможно, какие могут быть последствия для застрахованного, и как получить страховое возмещение за отказ в госпитализации по договору ДМС.

Страховая организация не смогла обеспечить экстренную госпитализацию для оперативного вмешательства застрахованному ребенку по ДМС. Родители, отказавшись от госпитализации по ОМС, положили ребенка в платную клинику, оплатив дорогостоящее лечение и оперативное вмешательство.

Следующий шаг - подготовка адвокатом от имени застрахованного заявления к страховщику о компенсации расходов вследствие отказа от госпитализации по ДМС (досудебное урегулирование спора).

В случае игнорирования заявления застрахованного либо отказе в выплате страхового возмещения за отказ в госпитализации по ДМС, выход один - это взыскание в силу судебного решения.

Если для уважаемого читателя актуальна аналогичная ситуация, то стоит набраться терпения и изучить текст искового заявления, которое содержит необходимую юридическую и фактическую информацию для разрешения спора со страховой организацией по договору ДМС.

Текст иска, подготовленного адвокатом Бижевым К.Т., приводим практически полностью за исключением идентифицирующих признаков (адресов, наименований, фамилий и т.п.):

Госпошлина: освобождены от уплаты государственной пошлины, в соответствии с п. 2 ст. 333.36 НК РФ

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании убытков (страхового возмещения), штрафа и компенсации вреда

09.12.2013 между ФИО-1 и страховой организацией заключен с ответчиком договор Добровольного медицинского страхования «Доктор».
Срок действия Договора с 00 час. 00 мин. 29.12.2013 г. по. 24 час. 00 мин. 28.12.2014 г.
В соответствии с п.8 Договора ДМС, согласно которого «при неуплате страховой премии в срок договор считается не вступившим в силу», 11.12.2013 г. в качестве страховой премии в пользу страховой организации им уплачена сумма в размере 288 480 (Двухсот восьмидесяти восьми тысяч четырехсот восьмидесяти) рублей, что подтверждает квитанция на получение страховой премии. Таким образом, на дату начала действия договора 29.12.2013 года страховая сумма была оплачена полностью, договор ДМС вступил в силу и, с указанной даты, у Страховщика возникли обязанности по защите интересов застрахованных физических лиц. Действие Договора ДМС от 09.12.2013 г. распространялось на шесть застрахованных лиц.
В список застрахованных лиц по указанному Договору ДМС входила ФИО-2, 02.02.2001 года рождения, которой Страховщик обязался оказать услуги по программам 26, 35, 532.
Страховая программа №35 к Договору добровольного медицинского страхования предусматривает вид обслуживания «стационар Экстренный».
П.12 Договора ДМС, устанавливалась франшиза, по риску «стационар экстренный», согласно которой страховыми признавались случаи, наступившие не ранее, чем через 30 календарных дней с даты вступления договора в силу, то есть с 29 января 2014 года.

23.02.2014 г. у застрахованного по ДМС ФИО-2 ухудшилось состояние здоровья, повысилась температура В рамках программы №26 из медицинской клиники для ФИО-2 на дом был вызван врач – педиатр для проведения первичного осмотра. При осмотре ребенка врачом было установлено заболевание и рекомендована консультация у отоларинголога. После осмотра ФИО-2 и проведения совместных консультаций, врачом – отоларингологом медицинской клиники был поставлен диагноз – «лакунарная ангина». Рекомендовано проведение гипотермической терапии. Состояние ребенка оценивалось, как состояние средней тяжести.
Проведение гипотермической терапии не помогло, ближе к вечеру 24.02.2014 г., состояние ФИО-2 резко ухудшилось, температура поднялась до сорока градусов. Появились сильные боли в животе. На фоне выраженного болевого синдрома и высокой температуры появилась рвота.
25.02.2014 г. примерно в 01 час. 00 мин., в соответствии со страховой программой № 26 («Доктор» для детей) в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. было принято решение вызвать скорую помощь через диспетчерскую службу страховой организации.
В последующем, диспетчером Страховщика, согласно карты вызова скорой медицинской помощи, вызов был передан бригаде скорой помощи.
Прибывшие врачи бригады скорой медицинской помощи (врач ФИО) поставили диагноз – «острый аппендицит», «лакунарная ангина». Примерно в 2 ч. 30 мин. Врач скорой помощи связался с диспетчерской службой Страховщика для согласования места госпитализации Застрахованной, учитывая ее состояние и условия Договора ДМС, поскольку была рекомендована немедленная госпитализация и проведение срочной операции по удалению аппендицита и купирования острых болевых ощущений.

Врач бригады скорой медицинской помощи позвонил в диспетчерскую службу страховой организации и настаивал на госпитализации ребенка в хирургическое отделение медицинского учреждения. Однако от диспетчера Страховщика был получен отказ и сообщено, что ни одна из больниц не подтвердили готовность принять ФИО-2. Диспетчер сослался на то, что отказано в связи с наличием у ребенка признаков острой респираторной вирусной инфекции и на основании п.7.4.4 Правил предложил организовать экстренную медицинскую помощь с привлечением муниципальной медицины(то есть в муниципальную больницу с инфекционным отделением в Московской области).
В дальнейшем разговор с диспетчером вела ФИО-3– мать ребенка. Поскольку ребенку требовалась срочная операция, а также с учетом дальности поездки, она попросила у диспетчера уточнить наличие в больнице хирургического отделения, однако диспетчер сообщил ФИО-3., что знает о наличии в больнице инфекционного отделения, а информацию о наличии в нем хирургического отделения он давать не будет и не обязан.
Пока решался вопрос о госпитализации, состояние ребенка ухудшалось, в течение двух часов врачами скорой помощи оказывалась всевозможная медицинская помощь, но по объективным показателям ФИО-2 требовалась помощь врача – хирурга и оперативное вмешательство.
В связи со сложившейся ситуацией, по согласованию с врачами скорой медицинской помощи было принято решение госпитализировать ФИО-2 в детскую клинику, так как от указанной организации было получено разрешение на госпитализацию ребенка в хирургическое отделение вне зависимости от наличия у ФИО-2 признаков ОРВИ.
Транспортировка застрахованного лица в детскую клинику происходила бригадой скорой медицинской помощи, которая была вызвана в рамках Договора ДМС от 09.12.2013 г. По приезду в указанную клинику, ребенок был госпитализирован в стационар с диагнозом «острый аппендицит», «криптогенный аппендицит», «вторичный аппендицит», «герпетическая инфекция» и принято решение о проведении экстренной операции.
Сразу после поступления в клинику ФИО-2 была проведена срочная операция.

Согласно п.3.1 Правил медицинского страхования граждан «Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования и согласованных со страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор страхования».

В рамках страховой программы № 35 к Договору ДМС, действие которой распространялось на ФИО-2, экстренными признаются случаи острого ухудшения состояния здоровья застрахованного. По данной программе должны были быть оказаны услуги по консультации специалистами, оперативные вмешательства.
Действия диспетчера Страховщика по помещению Застрахованного лица в стационар в соответствии с условиями договора ДМС свидетельствуют о том, что 25 февраля 2014 года по данному договору страхования наступил страховой случай, о чем Страховщик узнал и согласился с этим в этот же день, и, в соответствии с п.2 ст.961 ГК РФ Страховщик, по основанию нарушения Застрахованным лицом сроков по уведомлению Страховщика о наступлении страхового случая и невыполнения им п.8.8.2 Правил, не может освобождаться от выплаты страхового возмещения .

Указанная позиция изложена в п.29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27 июня 2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан".

Согласно п. 2.1 Правил медицинского страхования граждан «Объектом страхования является имущественный интерес застрахованного, связанный с затратами на оказание ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая».
В рамках Договора на оказание платной медицинской помощи, заключенного с медклиникой в отношении ФИО-2, за оказанные медицинские услуги оплачена сумма в размере 317035,59 рублей, что подтверждается соответствующим чеком и договором (копии прилагаются). Указанная сумма была внесена в качестве предоплаты.

Согласно ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
На основании ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком. Медицинские учреждения по договорам с уполномоченной страховой организацией оказывают услуги гражданам по реализации их прав на медицинскую помощь в рамках страховой программы ДМС. Эти договоры относятся к категории договоров в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), где в качестве выгодоприобретателя выступает гражданин, имеющий право на получение медицинской помощи, которому медицинское учреждение (должник) должно произвести исполнение.
Договор ДМС от 09.12.2013 г. заключен на основании Правил медицинского страхования граждан. Согласно п.п. 9.3.3. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик обязан организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии со страховой программой.
В соответствии с п. 9.4.6. Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика.
В соответствии со ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 Гражданского кодекса РФ).

Между тем, Ответчик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств по договору ДМС, что следует из следующих фактов:
Во-первых, Страховщиком не было гарантировано наличие в предлагаемом им муниципальном медицинском учреждении хирургического отделения, чем в случае его отсутствия ставилась под угрозу жизнь застрахованного лица ФИО-2,
Во-вторых, поскольку требовалась срочная безотлагательная операция Застрахованному лицу, предложение направить его в муниципальное медицинское учреждение означало отказ Страховщика от условий договора, так как услуга оказывалась бы не специалистами лечебных учреждений, сотрудничающих с Страховщиком и имеющих высококвалифицированных врачей, аппаратуру и медтехнику высочайшего уровня, на что рассчитывал Страхователь при заключении договора добровольного медицинского страхования .
В третьих, действия Страховщика не охватываются п.9.4.6 Приложения к договору ДМС от 09.12.2013 г., согласно которого «страховщик имеет право, в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему услуг застрахованному, на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению страховщика», так как в муниципальном медицинском учреждении услуга оказывалась бы не на основании договора со Страховщиком, а на основании медицинского полиса Застрахованного (ОМС). Кроме этого (поскольку туда не приглашались высококлассные врачи из мед учреждений, сотрудничающих с Страховщиком) отсутствовала гарантия предоставления качественных услуг в соответствии с условиями договора и вытекающих из требований ФЗ «О защите прав потребителей».

Согласно п. 10.7 Приложения № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г., «не является страховым случаем и страховщик не оплачивает расходы на медицинские и иные услуги, оказанные застрахованному лицу, если медицинские услуги оказаны застрахованному лицу в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования и не согласованных со страховщиком».
Однако, Страховщик в одностороннем порядке отказался от исполнения своих обязательств, что послужило причиной обращения застрахованного лица в стороннюю клинику для проведения операции на платной основе.

28 октября 2014 г. в адрес Страховщика была направлена письменная претензия, в которой содержалось требование о возмещении расходов по оказанию платных медицинских услуг.
31 октября 2014 г. ответчиком получено указанное претензионное письмо, однако, указанные требования ответчиком проигнорированы. До настоящего времени страховая организация не предприняла каких – либо действий для урегулирования сложившейся ситуации.

На основании ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», объектами имущественного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
Согласно п. 1, 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Согласно ст.15 ГК РФ, «лицо, права которого было нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере».
Учитывая, что необходимая операция входила в перечень оплачиваемых страховой организацией медицинских услуг при наступлении страхового случая, и что страховая премия по договору ограничена 400000 рублей, то расходы по оплате стоимости операции в размере 317035,59 рублей, являются убытками и подлежат возмещению за счет страховщика .

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами, то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон «О защите прав потребителей» применяется в части, не урегулированной специальными законами.
С учетом положений статьи 39 Закона РФ «О защите прав потребителей», к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием гражданина, последствия нарушения условий которых не подпадают под действие главы III Закона, должны применяться общие положения Закона о защите прав потребителей, в том числе об ответственности за нарушение прав потребителей (статья 13), о компенсации морального вреда (статья 15).
В соответствии с п.6 ст.13 ФЗ «О защите прав потребителей» Страховщик обязан уплатить Застрахованному лицу за несоблюдение требований потребителя штраф в размере 50 % от взыскиваемой суммы, что составляет 158 517,79 рублей.
В силу ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», из которой следует, что моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

На протяжении длительного времени, пока ответчик необоснованно отказывал в госпитализации ребенка, ФИО-2 пришлось терпеть невыносимую боль. В сложившейся ситуации застрахованному лицу были причинены значительные неудобства и нравственные страдания, выраженные в нервных переживаниях, длительных болевых ощущениях. Также следует учитывать, что угроза жизни ФИО-2 являлась реальной.
Кроме этого, оказавшись в ситуации, когда Страховщик отказался от исполнения договора в одностороннем порядке, Застрахованное лицо вынуждено было начать осуществлять самостоятельный поиск медицинского учреждения с гарантированным качеством предоставления услуг, что также занимало время и угрожало жизни ФИО-2.
С учетом характера причиненных потерпевшему нравственных страданий, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, требований разумности и справедливости, компенсацию причиненного морального вреда я оцениваю в 200000 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 15, 309, 961, 963, 964 ГК РФ, ст.13, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Приложением № 1 к Договору ДМС от 09.12.2013 г.,

Взыскать с ответчика в пользу Застрахованного лица ФИО-2 убытки (страховое возмещение) в размере 317035,59 рублей, штраф в размере 158517,79 рублей, в качестве компенсации морального вреда 200000 рублей, всего 675553,38 рублей.

Приложение:

1. Копия искового заявления с приложениями – 1 экз.
2. Копия договора страхования и приложений – 1 экз.
3. Копия квитанции об оплате страховки и почтовых квитанций – 1 экз.
4. Копия Правил медицинского страхования-1 экз.
5. Копия Условий предоставления мед услуг – 1 экз.
6. Копия Страховой программы №35-1 экз.
7. Копия выписного эпикриза -1 экз.
8. Копия счета на госпитализацию-1 экз.
9. Копия счета на оплату-1 экз.
10. Копия Претензии от 22.10.2015 года-1экз.
11. Копия претензии от 21.08.2015 года- 1 экз.
12. Копия письма Службы по защите прав потребителей финансовых услуг и миноритарных акционеров
от 23.12.2014 года-1 экз.
13. Копия доверенности на представителя-1 экз.