Идентификация затрат в клинико экономическом исследовании. Принципы клинико-экономического анализа и перспективы использования его результатов в здравоохранении республики беларусь

Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки двух медицинских технологий и более (методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации) на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов их применения и затрат на их выполнение. Методология клинико-экономического анализа описана в ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утверждена приказом Минздрава Рос-

сии от 27.05.02 ? 163). Применительно к лекарственной составляющей часто используют термин «фармакоэкономический анализ».

Клинико-экономический анализ является инструментом выбора наиболее приемлемой из нескольких технологий, которые могут использоваться в одной и той же ситуации, на основе сравнительной оценки их эффективности и стоимости. Результаты клинико-экономического анализа применяются при формировании стандартов медицинской помощи, формулярных перечней ЛС, определении приоритетных направлений развития здравоохранения. Целью применения клинико-экономического анализа является рациональное расходование ресурсов здравоохранения: получение наилучшего результата в рамках известного (фиксированного) бюджета.

Выделяют основные (базисные) и вспомогательные методы клиникоэкономического анализа. Основные методы сводятся к расчету соотношения между затратами и полученными результатами. Результаты отражают динамику клинических симптомов, демографических показателей, предпочтения пациента или общества, в том числе выраженные в деньгах.

Анализ затраты-эффективность (англ. cost-effectiveness analysis - CEA) - тип клинико-экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку соотношения затрат и эффекта (результата) для 2 медицинских технологий и более, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одних и тех же единицах (показателях клинической эффективности или продолжительности сохраненной жизни в результате применения технологий).

При проведении анализа для каждой медицинской технологии рассчитывают показатель соотношения затраты-эффективность по формуле:

Где CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение затраты-эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, сколько стоит снижение АД на 1 мм рт.ст.); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты; Ef - эффективность применения медицинской технологии.

При анализе приращения эффективности затрат разница между издержками 2 альтернативных вариантов лечения делится на разницу в их эффективности:

Где: CER incr - показатель приращения эффективности затрат (инкрементный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности, фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение 1 дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии); DC 1 - прямые затраты при использовании технологии 1; IC 1 - косвенные затраты при использовании технологии 1; DC 2 и IC 2 - соответственно прямые и косвенные затраты при технологии 2; Ef 1 и Ef 2 - соответственно эффекты лечения при использовании технологий 1 и 2.

Анализ приращения затрат необходим только в том случае, если технология 1 эффективнее технологии 2, но затраты на нее выше. Если технология 1 эффективнее технологии 2 и затраты на нее ниже, в этом случае технология 1 является доминирующей.

Анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis - CMA) - частный случай анализа затраты-эффективность, при котором сравнивают 2 технологии и более, имеющие идентичную эффективность и безопасность, но разную стоимость. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании применения разных лекарственных форм или разных условий применения одного и того же ЛС или одной медицинской технологии (например, применение одной и той же схемы лечения стационарно и амбулаторно). Эта методология неприемлема при сравнении воспроизведенных, генерических аналогов препаратов, так как они часто не эквивалентны по терапевтическому действию.

Анализ затраты-полезность (утилитарность) (cost-utility analysis - CUA) - вариант анализа затраты-эффективность, при котором результаты оценивают в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи. В качестве косвенного критерия полезности наиболее часто используют качество жизни пациента и показатель «сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни» (англ. quality-adjusted life-years - QALY).

Расчет соотношения затраты-утилитарность (полезность) производится по формуле, аналогичной анализу затраты-эффективность, но вместо значений эффективности подставляют значение утилитарности:

Где CUR - показатель затрат на единицу полезности (утилитарности), соотношение затраты-полезность (т.е. стоимость единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); CUR incr - показатель приращения затрат на единицу полезности при сравнении 2 технологий (утилитарности), соотношение затраты-полезность (т.е. добавочная стоимость дополнительной единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); DC 1 и IC 1 - прямые и косвенные затраты при технологии 1; DC 2 и IC 2 - прямые и косвенные затраты при технологии 2; Ut 1 и Ut 2 - утилитарность при технологии 1 и 2.

Для оценки утилитарности чаще всего используют показатели QALY.

Анализ затраты-выгода (cost-benefit analysis - CBA), в отличие от предыдущих вариантов, предполагает оценку и издержек, и эффективности (выгоды, пользы) в денежном выражении. Это единственный вариант истинно экономического анализа - «в чистом виде». Рекомендуется представлять результаты анализа затраты-выгода в виде показателя соотношения выгоды и затрат:

BCR = B / C (8.5)

или абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении:

CBD = C - B, (8.6)

где BCR (benefit-cost ratio) - соотношение затраты - выгода; B - выгода (в денежном выражении); C - затраты; CBD (cost-benefit difference) - абсолютная разница между затратами и выгодой в денежном выражении.

Для определения денежного выражения «выгоды» от применения медицинских технологий применяется несколько подходов: методика «человеческого капитала», оценка «выявленных предпочтений» и оценка «готовности платить».

К вспомогательным видам клинико-экономического анализа относится прежде всего анализ «стоимость болезни» (cost of illness - COI) - метод, предполагающий расчет всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием на определенном этапе (отрезке времени) или на всех этапах оказания медицинской помощи. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских технологий и применяется для изучения типичной практики ведения больных с каким-либо заболеванием. Исторически первые попытки экономического анализа в медицине были связаны именно с расчетом «стоимости болезни»; этот анализ широко применяется для решения определенных задач - таких, как планирование затрат, определение тарифов для расчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п. В некоторых странах (например, в США) для большинства заболеваний рассчитана «стоимость болезни», и эти расчеты использовались для обоснования системы стандартов по диагностически-родственным группам; в других странах (в Европе) «стоимость болезни» изучена для наиболее часто встречающихся заболеваний.

В условиях российского здравоохранения расчет «стоимости болезни» необходим в связи с тем, что издержки на оказание медицинской помощи пациентам со многими заболеваниями до сих пор не определены. Огромные данные по «стоимости болезни» накоплены СМО, работающими в системе ОМС и особенно - ДМС, но эти данные не анализируются и не публикуются; вполне вероятно, что часть из них безвозвратно утеряна.

Вместе с тем при наличии доступа к этим данным следует иметь в виду их недостоверность - врачи, менеджеры здравоохранения в негосударственных, а нередко и в государственных медицинских организациях, занимаются приписками услуг и лекарств в целях «освоения» как можно больших объемов финансовых средств, а страховые компании в большинстве случаев лишены влияния на этот процесс. Одновременно показатели объемов медицинских услуг и лекарств далеки от оптимальных.

ABC-анализ - распределение (ранжирование) отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов - от наиболее затратных к наименее затратным с выделением 3 групп. В группу A относят технологии, на которые приходится 80% затрат (закономерно в группе оказывается 10-15% от числа всех использованных технологий), в группу B - технологии, потребовавшие 15% средств (до 20-30% от общего числа) и в группу C - технологии, издержки на выполнение которых составили 5% от затрат (обычно более 50% исследуемого ассортимента). Метод используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат.

Частотный анализ - ретроспективная оценка частоты применения той или иной технологии, что в сочетании с учетом затрат на каждый вид услу-

ги или ЛС позволяет определить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов - массовые и дешевые или редко применяющиеся, но дорогие.

VEN-анализ - распределение медицинских технологий по степени их значимости: V (vital) - жизненно необходимые, E (essential) - важные, N (non-essential) - второстепенные (неважные, незначимые).

Все 3 анализа взаимодополняют друг друга и, как правило, проводятся одновременно. ABC- и VEN-анализы вначале рекомендовали использовать на уровне учреждения здравоохранения для оценки структуры расходов и выявления случаев нерационального распределения финансов. Например, нерациональным считается преобладание в группе А второстепенных лекарственных препаратов (N). На основе результатов ABC-, частотного и VEN-анализа можно разработать рекомендации по составлению и дальнейшему совершенствованию формуляра медицинской организации или списка льготного отпуска лекарств.

Моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских технологий.

Дисконтирование - введение поправочного коэффициента при расчете затрат (а иногда и эффективности) с учетом влияния временного фактора: затраты, которые предстоит понести в будущем, менее значимы, чем понесенные сегодня, и напротив, выгода, приобретенная сегодня, более ценна, чем предстоящая в будущем.

Анализ чувствительности устанавливает, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении исходных параметров (например, колебаниях цен на лекарственные препараты, изменении частоты побочных эффектов и т.п.).

Все описанные выше методики не являются специфическими для клинико-экономического анализа и широко используются в различных типах эпидемиологических, экономических и управленческих исследований.

Исследования с использованием базисных методов клинико-экономического анализа проводятся в основном научно-исследовательскими организациями и Обществом фармакоэкономических исследований. В медицинских организациях специалисты чаще используют вспомогательные методы: расчет «стоимости болезни», АВС-, частотный и VEN-анализы структуры расходов. Кроме того, в медицинских организациях необходимо уметь интерпретировать результаты клинико-экономических исследований с целью их использования для формирования стандартов и формуляров.

С бурным развитием медицинских технологий стало ясно, что финансовое обеспечение всех разработок медицинского характера просто невозможно. Возникла необходимость в проведении серьезной оценки клинической, экономической и социальной эффективности любой технологии, перед принятием решения о ее дальнейшей судьбе. История клинико-экономических исследований начинается с 70-х годов XX века. За прошедшие 40 лет их значение существенно возросло и на настоящий момент клинико-экономическая оценка является обязательной. В 1995 году было организовано некоммерческое Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR), главной задачей которого стало обеспечение рационального использования ограниченных ресурсов в здравоохранении. В Российской Федерации был принят приказом Министерства здравоохранения №163 от 27.05.02 отраслевой стандарт "Клинико-экономические исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.0001-2002), в котором прописана методология подобных исследований.

В данном стандарте выделяются следующие виды клинико-экономического анализа:

• 1. анализ "затраты - эффективность" (cost-effectiveness analysis, СЕА), в котором проводится сравнение клинических результатов и экономичесих затрат двух и более вмешательств,
• 2. анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA) - частный случай анализа "затраты - эффективность", когда оцениваются два и более вмешательства, с одинаковой эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью,
• 3. анализ "затраты - полезность (утилитарность)" (cost-utility analysis, CUA) - в котором результаты вмешательства представлены в единицах "полезности" для потребителя медицинской помощи (часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" - QALY),
• 4. анализ "затраты - выгода" (cost benefit analysis, СВА) предполагает, что результаты вмешательств должны быть представлены в денежном выражении.

Какой вариант анализа наиболее приемлем для оценки робот-ассистированных операций?

В первую очередь, необходимо определить на основе каких клинических данных мы будем проводить оценку. Все зависит от целей исследователя и в зависимости от них это могут быть как ретроспективные данные одного конкретного учреждения, так и результаты научных исследований (преимущественно РКИ, мета-анализы, систематические обзоры). Первый вариант оправдан, если целью является оценка клинико-экономической эффективности эксплуатации технологии в отдельно взятой организации. На основе результатов подобного исследования, можно принять решения по оптимизации дальнейшей работы с данной технологией или даже поставить вопрос о целесообразности ее дальнейшего использования в принципе. Так же могут быть выработаны практические рекомендации для других организаций, только начинающих эксплуатацию технологии или находящихся на стадии принятия решения о ее внедрении. Серьезным ограничением использования ретроспективных клинических данных одной организации является фактически обязательное наличие систематической ошибки при их сборе и анализе. Организационные особенности конкретного учреждения, уровень профессионализма персонала, различия в интерпретации одних и тех же фактов, скрупулезность и честность исследователей при сборе и анализе клинических результатов - все это в высшей степени влияет на конечные показатели. Для принятия объективного решения на более высоком уровне, государственном или региональном, необходимо использование данных РКИ, мета-анализов и систематических обзоров. Большой ошибкой может стать принятие к финансированию технологии на основе превосходных результатов, полученных лишь в одной клинике, пусть даже крупной и авторитетной. В этой ситуации слишком высок риск того, что данная технология окажется глубоко убыточной в экономической плане и не эффективной в клиническом.

Объективная оценка клинико-экономической эффективности РХК в полной мере невозможна именно в связи с отсутствием достаточного количества клинических исследований хорошего качества. Исходя из данных, представленных в предыдущей главе, мы можем достоверно судить лишь о том, что при соблюдении показаний к робот-ассистированным вмешательствам, их результат не хуже, чем полученный при других методиках. Превосходство же использования РХК не доказано.

В связи с этим, наиболее подходящим методом оценки экономической эффективности является анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA). Однако для оценки эффективности использования РХК в конкретном учреждении мы имеем право проводить анализ "затраты - эффективность" и анализ "затраты - полезность".

Относительно анализа "затраты - полезность" стоит сказать отдельно. Использование показателя QALY для роботической хирургии поджелудочной железы, печени, селезенки не имеет серьезные ограничения и потому в исследованиях не применяется. Качество жизни пациента после удаления части поджелудочной железы или печени будет зависеть в наибольшей степени от факторов, не имеющих отношения к методике оперирования. Так, для поджелудочной железы ведущее значение будут иметь объем резекции и исходное состояние паренхимы железы, объективная количественная оценка которого фактически невозможна. Таким образом, проведение анализа "затраты - полезность" для роботических операций, являющихся предметом нашего исследования, не представляется возможным. Для оценки же других роботизированных вмешательств, как, например, РА простатэктомии, данный анализ может быть весьма полезен. Для данной операции имеются доказательства низкой степени о лучшем восстановлении эректильной функции и меньшем проценте пациентов с недержанием мочи, что имеет непосредственное влияние на качество жизни.

Для оценки клинико-экономической эффективности РА операций в абдоминальной хирургии более всего подходит анализ "минимизации затрат".

Для оценки клинико-экономической эффективности эксплуатации РХК в отдельно взятой организации возможно выполнение анализа "затраты-эффективность"

После изучения главы 11 студент должен:

знать

• понятие клинико-экономического анализа (КЭА);
• критерии выбора и основные методы КЭА в медицинской практике;
• формулы расчетов применяемого метода клинико-экономического анализа;

уметь

• определять соответствующий метод клинико-экономического анализа;
• принимать управленческое решение с целью повышения эффективности медицинской помощи;
• обобщать и взвешенно оценивать результаты, полученные отечественными и зарубежными исследователями, выявлять перспективные направления, составлять программу исследований в области клинико-экономического анализа;

владеть

• способностью к самостоятельному освоению новых методов клинико-экономического анализа, изменению научного и научно-производственного профиля своей профессиональной деятельности;
• критериями выбора метода и области его применения в клинических исследованиях;
• навыками публичной и научной речи, сформированными в том числе на основе результатов самостоятельно проведенного клинико-экономического исследования.

Факторы, определяющие эффективность медицинской помощи. Метод расчета стоимости болезни

Одна из основ национальной безопасности - здоровье населения, поэтому качество медицинской помощи является принципом развития здравоохранения Российской Федерации. "Потребитель занимает центральное место среди ключевых аспектов системы качества любой организации, производящей продукты или услуги, и его оценка служит конечной мерой качества услуги или обслуживания и эффективности системы в целом" . В здравоохранении экономически эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект. Таким образом, "каждый процесс оценивается, прежде всего, с позиций его результата и рассматривается как непрерывное увеличение “ценности” от начала процесса до его завершения" .

Эффективность медицинской помощи есть степень достигнутого уровня здоровья пациента при оптимальном уровне материальных, трудовых, финансовых затрат. В анализе эффективности под результатом понимается медицинский эффект, характеризуемый как степень достижения поставленной цели в области профилактики, диагностики и лечения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила эффективное здравоохранение как одно из основных стратегических направлений своей политики, касающейся социальных вопросов, экономики и окружающей среды. В связи с этим главным субъектом системы здравоохранения рассматривается гражданин, от состояния здоровья которого зависят экономическая эффективность и как конечный результат - экономическое благосостояние общества. "Каждый пациент заведомо требует индивидуального набора медицинских услуг, в основе которых заложено множество медицинских технологий, и естественно, что именно этот набор услуг должен быть ему оказан и именно они, а не нечто среднее, должны быть страховой организацией оплачены. Для этого система ОМС, приоритетным направлением которой является выполнение обязательств перед многомиллионным контингентом застрахованных в отношении ассортимента и качества предоставляемых медицинских услуг, т.е. претендующая на достаточно высокий уровень социально-экономической эффективности, должна быть ориентирована на оптимальную систему управления, поддерживаемую современными технологиями" .

Для осуществления приоритетных программ по охране здоровья населения при постоянно растущей стоимости медицинской помощи необходим критерий оптимальности как количественный показатель, выражающий предельную меру экономического эффекта принимаемого решения для сравнительной оценки возможных решений (альтернатив) и выбора наилучшего.

В основе критериев социально-экономической эффективности управления финансовыми ресурсами, оценки деятельности различных субъектов системы ОМС лежит принцип доминирования интересов конечных пользователей - застрахованных . Этот же критерий является основой оценки эффективности различных медицинских технологий.

Экономическая оценка подразумевает анализ медицинских альтернатив, для каждой из которых необходимо сравнить оцененные тем или иным образом выгоды (результаты) и затраты. "Основой согласования интересов должна стать ориентация на конечные результаты деятельности" . Это относится ко всем субъектам системы здравоохранения, в том числе к медицинскому работнику, организатору здравоохранения, управленцу, которым необходимы практические навыки и знания в области клинико-экономического анализа для осуществления своей профессиональной деятельности с целью более рационального использования имеющихся ресурсов организации здравоохранения и обеспечения качественной медицинской помощи.

Таким образом, клинико-экономический анализ - это сравнительный анализ применяемых в медицинской практике различных методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, методов хирургического вмешательства, выполняемый с целью определения из набора рассматриваемых методов наиболее клинически эффективного и экономически целесообразного.

Анализ (от греч. analysis - разложение) - метод научного исследования (познания) явлений и процессов, в основе которого лежит изучение составных частей, элементов изучаемой системы (например, система оказания качественной медицинской помощи).

Анализ общей стоимости болезни (экономическое бремя болезни, cost of illness - COI) - это тип экономического анализа, при котором определяются все затраты (совокупная стоимость), понесенные обществом, конкретным учреждением здравоохранения, семьей в связи с проведением всех лечебно-диагностических мероприятий во время лечения заболевания любой нозологической формы. Данный вид анализа не предполагает расчета и определения эффективности оказанной медицинской помощи. Но при проведении анализа "общей стоимости болезни" возможно выявление того заболевания, на которое затрачивается наибольшая сумма финансовых средств, и определение наибольшего экономического ущерба, наносимого обществу, семье, индивидууму в связи с заболеваемостью населения. Анализ позволяет принять управленческое решение по оптимальному распределению финансовых ресурсов в отдельном подразделении организации здравоохранения, в целом по данной организации (поликлинике, дневному стационару, круглосуточному стационару), а также выявить затраты на уровне семьи и общества в целом .

Анализ общей стоимости болезни (общего бремени заболевания) производится с помощью формулы

где С01 - показатель стоимости болезни; ОС - прямые издержки (затраты); 1С - косвенные (немедицинские и непрямые, альтернативные) издержки (затраты).

Группировка затрат зависит от того, какая именно задача решается с помощью экономического анализа.

Прямые издержки (ОС) - это такие расходы учреждения здравоохранения, которые прямо связаны с лечебным процессом. К видам прямых затрат прежде всего относятся:

• заработная плата медицинского персонала (основная и дополнительная);
• начисления на заработную плату медицинского персонала;
• затраты учреждения здравоохранения на лекарственные препараты, мягкий инвентарь, питание пациента (в стационаре);
• амортизация медицинского оборудования (т.е. величина износа медицинского оборудования, выраженная в денежной форме).

Косвенные (непрямые, альтернативные и немедицинские) издержки (1C) - это такие расходы, которые прямо не связаны с лечебным процессом, но создают для него условия. Также к косвенным затратам следует отнести альтернативные издержки , которые иначе называются издержками упущенных возможностей , или вмененными издержками. В англоязычной литературе к альтернативным издержкам применяется термин "непрямые издержки" (indirect cost - IС). Допустимо объединить накладные расходы учреждения здравоохранения и так называемые непрямые издержки (или, иначе, альтернативные издержки, вмененные издержки) в косвенные издержки (расходы 1C).

Различная группировка затрат, связанных с оказанием медицинской помощи, должна служить конкретным целям экономического анализа. Поскольку в трактовке экономической теории к прямым затратам относят те, которые напрямую связаны (участвуют) с производством продукта (товара, работ, услуг), то в данном случае прямые затраты связаны с оказанием медицинской помощи на всех ее этапах - диагностики, непосредственно лечения и реабилитации. Такие затраты обозначаются как DC.

К косвенным расходам (или затратам, издержкам) относят те, которые не участвуют непосредственно в производстве продукта, но без которых этот продукт также нельзя произвести. Косвенные расходы (или в трактовке бухгалтерского учета - накладные расходы) составляют, как правило, большую часть расходов организации здравоохранения, однако непосредственно с лечебным процессом они совсем не связаны. Такие расходы есть у любой, не только медицинской организации, поэтому предлагается их обозначить как "непрямые немедицинские затраты". Также оказание медицинской помощи связано с такими понятиями, как нетрудоспособность, инвалидность, недопроизводство ВВП вследствие потери здоровья работающим населением, "неявными" издержками семейного бюджета, т.е. издержками общества в целом в связи с заболеваемостью и преждевременной смертностью, и все это также непрямые затраты .

Все перечисленные издержки объективно имеют общественный характер и считаются общественными издержками. В практике часто возникает необходимость знать, какие именно издержки доминируют, с тем чтобы принимать эффективные меры по их снижению. В этом случае для полноты клинико-экономического анализа необходимо делить издержки па группы, внутри которых затраты объединены общими чертами. Таким образом, к DC мы относим прямые издержки, а к 1C - косвенные издержки как сумму "непрямых немедицинских издержек учреждения здравоохранения" (или накладных расходов) и "непрямых издержек", к которым также применим термин "вмененные издержки". Вмененные издержки

В случае непрямых немедицинских издержек учреждения здравоохранения (или накладных расходов) к 1С относятся:

• затраты на заработную плату (основную и дополнительную) административно-хозяйственного персонала;
• начисления на заработную плату административно-хозяйственного персонала;
• затраты на коммунальные платежи, моющие средства;
• затраты на содержание транспорта;
• текущий ремонт зданий и помещений;
• затраты на обучение персонала за счет учреждения здравоохранения;
• расходы на командировки;
• затраты на рекламу;
• оплата кредита (для ЛУЗ);
• представительские расходы;
• канцелярские расходы;
• расходы на услуги связи;
• прочие расходы на хозяйственные нужды УЗ и т.н.

В случае непрямых (вмененных) издержек к 1С дополнительно относятся затраты, связанные с временной потерей трудоспособности, стойкой утратой трудоспособности, летальным исходом в связи с заболеванием. Имеются в виду следующие аспекты.

Ведение настоящего отраслевого стандарта осуществляется Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Минздрава России со всеми заинтересованными организациями и лицами, сбор информации о результатах внедрения, координацию работ по разработке предложений для уточнения, изменения и актуализации данного отраслевого стандарта.

IV. Клинико-экономический анализ

4.1. Типы клинико-экономического анализа

Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Методология клинико-экономического анализа применима к любым медицинским вмешательствам - лекарственным (фармакоэкономика) и нелекарственным способам лечения, методам диагностики, профилактики и реабилитации, - для определения экономической целесообразности их использования.

Выделяют основные методы собственно клинико-экономического анализа и вспомогательные методы, способствующие получению достоверных и практически значимых результатов.

Основными методами клинико-экономического анализа являются:

Анализ "затраты-эффективность" - тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращенных осложнений, годы сохраненной жизни и т. п.).

Анализ "минимизации затрат" - частный случай анализа "затраты-эффективность", при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии.

Анализ "затраты-полезность (утилитарность)" - вариант анализа "затраты-эффективность", при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах "полезности" с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни); при этом наиболее часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" (QALY).

Анализ "затраты-выгода" - тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рожденных с низкой массой тела).

К вспомогательным видам клинико-экономического анализа относятся:

Анализ "стоимость болезни" - метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для достижения определенных задач, таких как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п.

Моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощенное формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств.

Клинико-экономическое исследование - изучение применения в клинической практике методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, выполняемое с целью оценки соотношения результатов и связанных с ними затрат.

Анализ чувствительности - анализ, направленный на определение того, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении исходных параметров (колебаниях цен на лекарственные препараты, изменении показателей эффективности, частоты побочных эффектов и т.п.).

Дисконтирование - введение поправочного коэффициента при расчете затрат с учетом влияния временного фактора: затраты, которые предстоит понести в будущем, менее значимы, чем понесенные сегодня, и, напротив, выгода, приобретенная сегодня, более ценна, чем предстоящая в будущем.

Результаты анализа "затраты-эффективность" и "затраты-полезность" представляются в форме соответствующих показателей соотношения затрат и достигнутого эффекта и/или коэффициента приращения затрат (дополнительные затраты, приходящиеся на достижение дополнительного эффекта). Результаты анализа "минимизации затрат" представляются в форме абсолютной разницы в затратах при применении исследуемого вмешательства по сравнению с альтернативным. Результаты анализа "затраты-выгода" представляются в форме абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении, либо в форме коэффициента соотношения затрат и достигнутого эффекта в денежном выражении.

Главная > Руководство

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (практическое руководство для лиц, принимающих решения) П.А. Воробьев Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований» Перед главным врачом любой медицинской организации постоянно встает вопрос о том, как экономно расходовать имеющиеся деньги. Понятно, что коммунальные платежи, выплаты по аренде являются неизбежными, и сэкономить на этих статьях расходов не удастся. Можно, конечно, перестать платить зарплату – но уже через месяц-другой некому будет вести прием пациентов. Можно перестать покупать лекарства и расходные материалы, постельное белье и марлю – переложить эти траты на больных. Наверное, такие «гениальные» мысли приходили в голову в минуты отчаяния многим руководителям, некоторые даже пытались применить эти подходы на практике. Хорошего ничего не получается. Руководители коммерческих медицинских организаций сталкиваются с похожими, хотя и несколько видоизмененными проблемами: проценты отчислений от поступлений на заработную плату, административные затраты, налоги и прибыль, теневые схемы «увода» денег, черный и серый «нал». Все это, в конечном счете, влияет на расценки на медицинскую помощь, но не способствует повышению ее качества. Клинико-экономический анализ преподносит нам удивительные сюрпризы, вносит диссонанс в абсолютные истины, раскрывает парадоксы. Например, первый закон клинико-экономического анализа звучит так: не все то дешево, что дешево . Тут же на ум приходят поговорки, в частности, что мы не настолько богаты, чтобы покупать дешевые вещи и т. д. Конечно, не стоит перегибать палку и в другую сторону – покупать исключительно дорогое. В некоторой степени закупки дорогих приборов и лекарств отражают сложившиеся в стране отношения, связанные с правлением в экономике «его величества отката»: процент нужно вернуть покупателю одинаковый, проще это сделать через руки одного знакомого и проверенного поставщика. Но это уже несколько иная история. Знать-то, мы все это знаем, только на практике часто поступаем наоборот, да и еще даем научные обоснования этим нелогичным поступкам. В первую очередь, этот тезис касается закупок и применения препаратов-генериков – копий, воспроизведенных после окончания срока патента на оригинальный препарат. Генерики часто настолько дешевы, что возникает закономерный вопрос о стоимости субстанции, из которой их произвели, или сомнения в наличии в таблетке этой субстанции. Реальная оценка и анализ затрат представляют интерес как для главных врачей государственных медицинских учреждений, так и для предпринимателей. Настоящее руководство не научит экономить, руководить, но оно поможет руководителю систематизировать свои ежедневные расходы, позволит их анализировать и по-новому взглянуть на процессы оптимизации бюджета. В конечном счете, клинико-экономический анализ нужен руководителю как один из действенных инструментов обоснования принятия решений.

Теория и практика принятия решений

Принимать решения трудно. Принимать решения легко. В значительной степени легкость принятия решений обусловлена ответственностью за их реализацию: врачу принять решение труднее и ответственнее, чем администратору, хотя решения последнего чаще имеют более значимые последствия. Врач принимает решение единолично, лишь изредка советуясь с консультантом, администратор нередко обкладывается бесчисленным множеством согласований, хотя реально это не коллективное мнение специалистов-экспертов, а лишь его видимость. Формулируя некоторые положения математической (статистической) теории выбора решения, Е.С. Вентцель писала «…в неопределенности ничего хорошего нет, и при отсутствии нужной информации никакая математика не поможет нам в однозначном выборе «оптимального» решения. Жизнь есть жизнь, будущее полно неопределенностей, и нам зачастую приходится принимать отнюдь не строго оптимальные, а «приемлемые» решения, при обсуждении которых разные «подходы» и «критерии» выступают в качестве как бы спорящих сторон». Теория принятия решения вытекает из математической теории игр: предполагается, что лицо, принимающее решение, играет в азартную игру, пытаясь добиться максимально хорошего результата. На самом деле лицо, принимающее решение, моделирует ситуацию, которая будет развиваться после принятия решения и в соответствии с этой моделью строит свой выбор.

Человеческое поведение и, соответственно, принимаемые решения не всегда логичны, иногда они подчиняются логике, чаще - чувствам. Решения, принимаемые руководителями различного ранга, варьируют от ничем не объяснимых, спонтанных до высоко логичных. Хотя любое конкретное решение редко однозначно относится к какой-то определенной категории, можно говорить о том, что процесс принятия решений носит (1) интуитивный характер, или (2) может быть основанным на суждениях, или (3) быть рациональным, научно обоснованным.

Интуитивное решение – это выбор, основанный только на основе ощущения того, что он правилен. При этом лицо, принимающее решение, не занимается сознательным взвешиванием всех «за» и «против» по каждой альтернативе, в крайнем выражении - не нуждается даже в понимании ситуации. Шансы на правильный выбор без какого-либо приложения логики невысоки. Такой выбор получил наименование «командно-административной системы»: ты начальник, я дурак.

Решение, основанное на суждении, – это выбор, обусловленный знаниями и накопленным опытом лица, принимающего решение. Суждение всегда опирается на собственный опыт, опыт коллег, который может быть в значительной мере правильным и включать элементы научного подхода. Однако чрезмерная ориентация на опыт смещает решения в направлениях, знакомых лицам, принимающим решение по их прежним действиям. Из-за такого смещения можно упустить новую альтернативу, которая должна была бы стать более эффективной, чем знакомые варианты выбора. Решения, основанные на суждениях, приводят к фиксированию существующих ситуаций и фактически препятствуют движению вперед.

Значительное количество решений, принимаемых в отечественной системе здравоохранения (несмотря на появление новых направлений - клинической эпидемиологии, медицины доказательств, клинико-экономического анализа), базируется на интуиции, предыдущем опыте и мнении авторитетов. Более того, лица принимающие решение, чаще всего не хотят (и не только потому, что не знают) использовать методы объективизации принимаемых решений.

Рациональное решение – выбор, основанный на объективном аналитическом процессе, использовании логических или математических подходов для объективного анализа и сравнения возможных альтернатив. В ситуации рационального выбора действия описываются алгоритмом принятия решения, который можно представить в виде «правила квадрата». Сформулированное правило подразумевает, что лицо, принимающее решения, испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда - взаимоисключающих факторов. Лицо, принимающее решение, находится под прессом этих факторов, как бы внутри геометрической фигуры. Эта модель состоит из четырех плоскостей, грани которых образуют в проекции квадрат принятия решения:

1) информационная грань,

2) грань анализа и моделирования,

3) грань неспецифических воздействий,

4) грань субъект-объектных взаимоотношений.

Первым этапом на пути принятия решения становиться выбор из всего космоса информационного пространства релевантной информации о конкретной позиции, по которой следует принять решение (relevant - относящейся к делу), являющейся информационным полем и, в конечном итоге, основой принятия решения.

Для удобства поиска и структурирования релевантной информации желательно разработать специальную форму, которая предполагает формализованное представление данных. Эту форму можно назвать своеобразным «информационным фильтром», позволяющим на первом этапе «фильтровать», «отсепаровывать» не относящиеся к принятию решения данные, оставляя при этом только релевантные сведения.

После формирования информационного поля для принятия решения проводится анализ информации, формируется научно обоснованная модель принятия решения (грань анализа и моделирования). Здесь проводится как математический анализ информации, так и логический.

Третья грань – неспецифических влияний. Это те параметры формируемой модели решения, которые трудно научно обосновать, просчитать или смоделировать, при этом их влияние на принятие решения может быть весьма значительными. Так, постоянное реформирование системы здравоохранения, изменения на политической арене, заставляет принимать большинство управленческих решений в условиях неопределенности не столько ближайшей, сколько долгосрочной перспективы. Требующие учета факторы иногда настолько новы и сложны, что насчет них невозможно получить достаточно релевантной информации. В итоге вероятность эффективного внедрения принятого решения невозможно предсказать с достаточной степенью достоверности.

Ход времени обычно обусловливает изменения ситуации. Если изменения значительны, ситуация может преобразоваться настолько, что научно обоснованные критерии для принятия решения станут недействительными. Поэтому решения следует принимать и воплощать в жизнь, пока информация и допущения, на которых основаны решения, остаются релевантными и точными. Часто это затруднительно, поскольку время между принятием решения и началом действия может быть велико.

Наконец, четвертая грань этого правила – субъект-объектные взаимоотношения. Из физики известно, что сила действия равна силе противодействия. Решения, принятые субъектом (лицом, принимающим решения), будут воздействовать на объект, который (это – закон) будет сопротивляться. Сила сопротивления может быть очень большой, настолько, что принятые решения (хотя они и правильны, и обоснованы научно) никогда не будут реализованы.

Таким образом, менеджер оказывается в сложнейшей ситуации: принимая решения, он должен учитывать множество факторов. Проще (хотя и непривычно) использовать в этой ситуации «коллективный разум», создавая экспертные органы. Одним из таких органов, пришедшимся ко двору в отечественном здравоохранении, является формулярная (фармакотерапевтическая) комиссия.

Формулярная комиссия – «потребитель» результатов анализа

Проведение клинико-экономического анализа применения лекарственных средств и медицинских услуг в медицинской организации является важнейшим элементом системы управления качеством – обеспечивает их доступность, эффективность и безопасность. Для реализации этой задачи медицинской организацией создается специальная формулярная (фармакотерапевтическая, хотя этим термином сфера ее деятельности ограничивается фармацией) комиссия, отвечающая за проведение комплексной клинической и экономической оценки (мониторинга) использования лекарственных средств и медицинских услуг. Формулярная комиссия самостоятельно выбирает критерии комплексной оценки, которые могут зависеть от профильности организации, контингента пациентов. Вместе с тем она использует общие, сложившиеся подходы к оценке и выбору технологий, сложившиеся в международной и отечественной практике и изложенные в данном руководстве. Прежде всего, должен быть утвержден состав Формулярной комиссии, сформулированы четкие цели и задачи работы комиссии. Обычно первой задачей, которая встает перед формулярной комиссией, является оптимизация лекарственного обеспечения в медицинской организации. Для этого формируется либо формулярный список организации, либо, предпочтительнее – формулярный справочник (формуляр), куда, наряду со списком, входят правила отбора лекарств, назначения лекарств, входящих в список, правила назначения лекарств, в список не включенных, информация об отдельных лекарствах и группах риска и т. д. Комиссия создается приказом руководителя медицинской организации. В приказе должно быть указано на постоянный, а не разовый, по потребности, характер работы комиссии. Она должна стать фундаментом проведения политики больницы в области рациональной фармакотерапии. Важно, чтобы сотрудники и пациенты воспринимали программу рационального использования лекарственных средств не как однократное мероприятие для решения временно возникающих проблем, а как глобальное изменение в политике обеспечения качества медицинской помощи. Менеджеры здравоохранения должны принять идею использования ограниченного числа лекарственных средств, врачи должны быть готовы изменить свои привычки назначения лекарств. Приказом устанавливаются цели и задачи Формулярной комиссии в соответствии с ее функциями:

включение новых препаратов в формулярный перечень больницы или исключение из него устаревших или неэффективных лекарственных средств; организация не реже чем 1 раз в год пересмотра и переиздания Формулярного перечня медицинского учреждения; введение правил и ограничений на использование некоторых препаратов (антибиотиков, гормонов, препаратов железа для внутривенного введения и т. д.); рассмотрение и анализ статистических данных по заболеваемости, анализ фармакоэпидемиологических данных, спектра закупаемых медицинским учреждением лекарственных средств и иных данных в пределах своей компетенции; мониторинг осложнений лекарственной терапии, учет и анализ побочных эффектов от применения лекарственных средств; анализ степени рациональности использования лекарственных средств в медицинском учреждении; организация дополнительной экспертизы Формулярного перечня или его разделов в случае возникновения необходимости; проведение клинико-экономического анализа.

Позже эти задачи могут быть распространены на сферу медицинских услуг, так как принципы выбора услуг едины с правилами выбора лекарственных средств. В состав комиссии входят заместитель руководителя больницы по лечебной работе, который назначается председателем комиссии, специалисты, определяющие использование лекарственных препаратов в клинической практике: руководители отделениями терапевтического и хирургического профиля, реаниматологии и анестезиологии, клинический фармаколог, главная медицинская сестра больницы, руководитель больничной аптеки. Важно, чтобы в составе формулярной комиссии были представлены руководители всех клинических подразделений. В случае наличия на базе клиники кафедр медицинских вузов желательно привлечь к участию руководителей кафедр. В крупном медицинском учреждении необходимо включить в работу представителей товаропроводящей фармацевтической сети, общественных профессиональных организаций, организаций пациентов и всех страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по медицинскому страхованию в данном медицинском учреждении. Полнота представительства позволяет достигать консенсуса и делает решения комиссии не только легитимными, но и исполнимыми. В комиссии должен быть лидер – лицо, формулирующее вопросы и подводящее итоги обсуждения (нередко диктующий решения для протокола). Лидером может являться не только формальный руководитель комиссии. По отдельным сложным вопросам можно создавать подкомиссии или рабочие группы, оптимальным числом членов такой группы является три человека. Секретарем комиссии назначается клинический фармаколог больницы, а в случае его отсутствия - провизор больничной аптеки. Секретарь отвечает за делопроизводство, ведение архива комиссии, оглашения решений формулярной комиссии. Правила и регламент работы формулярной комиссии являются важнейшей составляющей приказа о ее создании. На начальных этапах могут потребоваться ежемесячные заседания: постановка задач, пути их решения, проблемы внедрения и корректировка задач. В дальнейшем заседания должны проводиться по мере необходимости, но не реже чем ежеквартально. Оптимальным способом приема решений является консенсус. Подразумевается, что комиссия должна прийти к единодушному решению, что, в свою очередь, требует привлечения доказательств высказанного каждым экспертом – членом комиссии мнения. В этих случаях голосование является отрицательным способом принятия решения, так как всем участникам процесса принятия решения придется его исполнять, а подчинившийся большинству – исполнитель плохой! На консенсуальность принятия решения необходимо обратить особое внимание, так как такой подход не привычен в нашей среде, приученной к голосованиям. Спорные вопросы всегда проще отрегулировать консенсусом. Для принятия решений консенсусом рекомендуется использовать метод «Липки», разработанный в процессе создания протоколов ведения больных и включающий в себя элементы «мозгового штурма». Суть метода состоит в том, что все участники готовятся к обсуждаемому вопросу, подбирают доводы «за» и «против», изыскивают доказательства, готовят иллюстративный материал (таблицы, графики, схемы). Рассмотрение вопроса строится по типу доклада одного эксперта и подразумевает свободное и корректное обсуждение непосредственно в ходе доклада высказанных им тезисов. Важно, чтобы обсуждение не носило антагонистического характера. Прямо в процессе обсуждения формируется текст документа (если обсуждается документ) или окончательное решение. Возможным результатом может быть и откладывание принятия решения до следующего заседания, в процессе подготовки к которому предполагается изыскать дополнительные аргументы и доказательства.

Виды клинико-экономического анализа

Что же могут проанализировать современные менеджеры, как сделать такой анализ, и какие решения принять по результатам клинико-экономического анализа, - на эти вопросы должно ответить данное практическое руководство. Здесь будут рассматриваться проблемы, которые относятся к разряду микроэкономических, но от того не менее важных, чем макроэкономические. Все определяется деталями – это также один из парадоксов клинико-экономического анализа. В руководстве основное внимание уделено трем видам анализа: ABC, VEN и частотному. Все три вида анализа объединяются термином «совокупный анализ затрат» и могут быть использованы в каждой медицинской или страховой организации, фондом ОМС или органом управления здравоохранения. В зависимости от того кто проводит этот анализ, обозначается «угол зрения исследования», так как цели исследования, а главное выводы и применение результатов могут быть принципиально различными. Для проведения этих видов анализа выбираются объекты – медицинские услуги, лекарственные средства, болезни, организационные технологии и т. д. Для каждой позиции в выбранной номенклатуре приводятся ее характеристики – числовые, описательные. Суть АВС-анализа состоит в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим. Этот анализ является обычной процедурой при оценке затрат и планировании расходов в любой коммерческой организации, даже не имеющей отношения к медицине. Вместе с тем применение этого анализа заслуживает пристального внимания не только бизнесменов, но и управленцев государственных организаций, так как позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить наиболее затратные технологии. VEN -анализ используется для ранжирования лекарственных средств по предложению ВОЗ около 20 лет. VEN-анализ предполагает присвоение определенного «индекса» важности: V (vital) – жизненная необходимость, E (essential) – важность, значимость, N (non-essential) – отсутствие значимости каждой анализируемой позиции. Частотный анализ предполагает ранжирование выбранных позиций по частоте применения – от наиболее частых к наименее частым. Такой подход помогает сразу вычленить характеристику, связанную с частотой: например, затраты связаны с часто повторяющимися, но дешевыми услугами, или с редкими, но имеющими очень высокую стоимость. Частотный анализ привел на интуитивном уровне к формированию положения о «сиротских лекарствах» (англ. orphan drugs, перевод не удачен, но точен): препараты относят к этой группе в случае их крайне редкого применения, при редких, но тяжелых болезнях, по абсолютным, жизненным показаниям. Сюда могут попасть и дорогие лекарства, например, бетаферон для лечения рассеянного склероза или НовоСэвен для терапии редкой формы гемофилии с недостатком VII фактора свертывания и относительно дешевые, такие, как гемин для лечения порфирии или хинин для терапии малярии. Для наглядности некоторые позиции будем комментировать реальным примером. К нам за помощью обратилась некая благотворительная организация, которая осуществляет оплату лекарств для пенсионеров (благотворительная дотация). Пожилые пациенты приходят в офис организации с рецептом от своего лечащего врача, менеджер организации оформляет им бланк-заказ. Этот заказ «отоваривается» в аптеке, с которой имеется определенная договоренность и в которую организация переводит средства. В 2003 г. организация потратила на оплату рецептов 5 118 764 рубля, оплатив 859 наименований лекарственных средств.

Первый этап: планирование

Первым этапом клинико-экономического анализа является разработка протокола исследования, даже в том случае, если исследование носит исключительно прикладной, а не научный характер. Строгое соблюдение всех высказанных здесь предложений является залогом точности результатов и их дальнейшего использования в практике. Клинико-экономический анализ подразумевает прозрачность и воспроизводимость, повторяемость исследования как по времени (например, раз в год), так и по месту (например, в соседней аналогичной организации). В протоколе исследования (анализа) должна быть указана следующая информация (кроме обязательных позиций, число которых может быть расширено или изменены формулировки, даются их возможные расшифровки).

Актуальность исследования – для чего затеян клинико-экономический анализ, описание проблемы. К проблемам могут быть отнесены бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, перерасход денег, низкое качество лечения из-за использования устаревших, малоэффективных лекарств, приверженность пациентов неверным схемам лечения, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, оценка затрат по видам помощи и нозологиям, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан, имеющих льготы, и т. д.

Можно изучить спектр всех лекарств, использованных у пациентов определенной группы. Группировка пациентов возможна по нозологическому признаку, по признаку пребывания в определенном отделении, лечения у определенного врача и т. д. Группировка зависит от задач исследования, от тех вопросов, которыми задавался исследователь, создавая протокол для клинико-экономического анализа. В нашем примере основная проблема в том, что даже при беглом анализе выясняется нецелесообразность многих проплат – за биологически активные добавки, дешевые анальгетики и поливитамины, которые пациенты вполне могут оплатить сами. Возникает резонный вопрос о том, что, сэкономив некие суммы на дешевых и ненужных лекарствах и их суррогатах, можно перераспределить «вырученные» деньги на более необходимые лекарственные средства.

Актуальность исследования определяет позицию (угол зрения) исследования , которую желательно именно так и формулировать, отдельной строкой: позиция исследования – анализ затрат с точки зрения главного врача или анализ с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования, в первую очередь, определяется плательщиком - тем, кто несет анализируемые затраты.

Плательщиком является благотворительная организация, чей бюджет жестко лимитирован, и на лекарства не может быть отпущено больше денег, чем есть в наличии. Следовательно, позиция данного исследования – интересы благотворительной организации.

Актуальность предопределяет цель и задачи клинико-экономического анализа : анализ издержек, наведение порядка в назначениях врачей, обоснование разработки формуляра больницы, экономия средств при оптимизации расходования, расчет тарифов на медицинские услуги, внедрение системы управления качеством.

В данном случае целью исследования является клинико-экономический анализ дотируемых благотворительной организацией лекарственных средств. Задачами исследования стали: проведение АВС-анализа, VEN -анализа и частотного анализа дотируемых лекарственных средств, формирование рекомендаций по составлению формулярного перечня лекарственных средств, дотируемых за счет благотворительной организации, составление такого формулярного перечня.

Анализируемый период - квартал, год, месяц, сравнение зимних и летних месяцев и т. д.

В нашем примере анализу подвергается период всего 2003 г., во время которого проходила дотация лекарств пенсионерам.

Уже на первом этапе должны быть четко определены источники информации :

о лекарственных средствах, о медицинских услугах, о ценах на лекарства, о ценах на медицинские услуги.

В рассматриваемом примере анализируются лекарственные средства, дотируемые организацией. Поэтому в анализ включена сводная распечатка всех оплаченных за анализируемый период лекарств. Реализация лекарственных средств предусматривается через аптечное учреждение, поэтому в анализ включались цены на лекарства в аптечной сети.

Кто проводит клинико-экономический анализ, а при участии нескольких специалистов – распределение зон ответственности. Например, ординатор вводит информацию в таблицу, оператор ЭВМ – в таблицу Excel, а заведующий отделением формирует отчет.

В данном случае за реализацию проекта нес ответственность автор данного пособия, определявший технологию проведения работ, расчеты выполнялись сотрудниками, а в качестве экспертов привлекались менеджеры благотворительной организации – заказчика работы и руководство компании, осуществляющей поставки дотируемых лекарств.

Описание методики :

сплошная выборка из карт стационарного больного за определенный период времени, выборка по 10 карт пациентов за месяц, проходивших лечение с 1-го числа каждого месяца года (всего 120 карт, хотя, очевидно, может получиться и меньше), все накладные по бухгалтерии на лекарства за год, все выписки из журналов лабораторных исследований и др.; предполагаемое число наблюдений: 100 карт, 200 карт, 40 накладных и т. д.; какие показатели будут выбираться, и в какой форме.

Методика настоящего исследования состоит в выборке данных из представленного списка дотируемых заказчиком в 2003 г. лекарств, сведения этого списка в таблицу (матрицу) проведения формального VEN -, АВС- и частотного анализов, разработка правил выбора препаратов для формуляра благотворительной организации, написания проекта формуляра, его экспертизы и создания окончательной версии формуляра.

Кто и как проводит VEN -анализ , какой метод выбрать – экспертный, формальный, по отдельным препаратам или по группам; при этом для формального VEN-анализа необходимо оговорить заранее источник информации – с какими нормативными документами будет идти сравнение. Важно и то, кто будет являться экспертом при проведении VEN-оценки экспертным путем, желательно, чтобы такую оценку независимо давало несколько человек.

VEN -анализ в данном примере будет проводиться формальным образом по сравнению с федеральным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств сотрудниками исполнителя.

Первичная документация исследователя - карты, которые будут заполняться, их формы, виды таблиц (матриц), графы и их наименования. Таблицы могут уже содержать определенные графы, но всегда не менее 10% табличного поля должно быть отдано исследователю на самостоятельное заполнение («другие позиции, указать»). Желательно персонифицировать карты, обозначив, кто и когда собирал информацию. Обычно одна карта соответствует одному источнику информации (например, на каждую историю болезни заполняется своя карта или карта заполняется на каждую накладную, каждый учетный журнал).

Первичной документацией будет являться файл, переданный организацией исследователю, содержащий информацию о препаратах и частоте их отпуска (точнее – количество выписанных на каждый препарат заявок). Файл был составлен бухгалтерией заказчика на основании своих первичных документов по учету оплаты лекарственных средств. Переданный для анализа материал выглядел следующим образом (табл. 1):